La crisis de la Medicina Basada en la Evidencia

Aunque la crítica a la variabilidad de las decisiones clínicas y la consecuente necesidad de practicar una medicina basada en estándares científicos comenzó a esbozarse en los años 70, gracias a autores como Archie Cochrane, fue realmente a finales de los 80 y comienzos de los 90 cuando tomó forma. La canadiense McMaster University y su Evidence-Based Medicine Working Group,liderado por David Sackett y Gordon Guyatt, desarrolló estas ideas, culminando en el histórico artículo Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Publicado enJAMA, exponía la necesidad de un nuevo paradigma en medicina clínica, la cual debía fundamentarse en pruebas o hechos científicos (mejor que en evidencias). Un paradigma que pronto se extendió como una gota de aceite entre los clínicos de todo el mundo.

Desde 1992 el modelo de MBE se encuentra en las Users Guide to Evidence-Based Medicine, reeditadas y publicadas desde entonces sin apenas modificaciones significativas. En la misma línea, el Centro de Oxford para la MBE clasificó la forma de constituir las “mejores pruebas”, categorizándolas en niveles de evidencia: los ensayos clínicos aleatorizados en el vértice de la pirámide y los razonamientos clínicos y las “opiniones expertas” en la parte inferior. Los médicos actualizados de acuerdo con la MBE tendrían la capacidad de leer críticamente la literatura científica y distinguir entre evidencias fuertes y débiles, siendo así sus decisiones diagnósticas y terapéuticas más juiciosas.

Ciertamente, el viejo paradigma tenía poco sustento científico. Algunos expertos estimaban que solo el 20% de las prácticas médicas se basaban en pruebas rigurosas de investigación. El resto se realizaba en base a lo publicado repetidamente en los libros (sin datos científicos) o en lo que los médicos siempre habían dicho que debería funcionar. La MBE criticaba esta práctica clínica clásica, excesivamente apoyada en la fisiopatología, el sentido común y la experiencia, aspectos altamente falibles. Todo ello derivaba en una gran variabilidad en la práctica clínica y en la escasez de decisiones verdaderamente científicas.

El impacto de la MBE llevó a que en 2001 The New York Timesla señalara como una de las ideas contemporáneas más influyentes, siendo elegida como una de las mejores ideas del año. El artículo del periódico neoyorquino explicaba la revolución de la medicina práctica propiciada por la MBE, definida por The British Medical Journalcomo “el uso detallado, explícito y juicioso de las mejores pruebas existentes para tomar decisiones sobre el cuidado individualizado de los pacientes”. Con la MBE se pretendía usar racionalmente las mejores pruebas para guiar las decisiones clínicas, pero considerando también la experiencia clínica y los valores del paciente. Aunque la MBE cuestionaba la “medicina basada en la experiencia”, nunca dejó de reconocer su importancia. La experiencia aportaba la competencia y el criterio adquiridos a través de la práctica clínica, especialmente importantes para establecer diagnósticos y tomar decisiones.

La MBE estaba revolucionando la medicina gracias al método científico, con la promesa además de que este nuevo estándar probablemente ahorraría miles de millones de dólares en licencias, porque se eliminarían falsas enfermedades y errores diagnósticos. Se marcaba así el final a 2.400 años de enfoque terapéutico equivocado, desde Hipócrates hasta entonces. El artículo de The New York Timesfinalizaba con una frase impresionante: “el proceso de examinar las creencias, basadas esencialmente en la tradición y en la experiencia empírica en lugar de en pruebas científicas, se ha comparado con cuando el mago de Oz descorre la cortina y revela al hombre común”.

Esta mentalidad científicase ha convertido en el santa sanctorumde la medicina, en el nuevo paradigma clínico. Los estudios científicos remplazaban a la tradición, oral o escrita. Si una decisión médica no pasaba el corte de la MBE, podía ser descartada; mientras que, si en una sesión clínica se justificaba una decisión con la metodología de la MBE, los clínicos sólo podían callar y asentir. Otro aspecto que reforzaba la MBE era la escasez de tiempo y el agotamiento de los médicos, que no podían estar al corriente de las más de 4.000 revistas médicas. Con la MBE se podría analizar y clasificar los estudios con rigor, indicando al clínico cuáles eran los mejores, aquellos de los que se podía fiar para tomar decisiones concretas.

Sin embargo, la MBE y la esta mentalidad científica aplicada a la medicina quizá se haya ido desdibujando con el paso de los años. Por una parte, porque es imposible reducir la medicina clínica a una ciencia empírica y, por otra, porque la ciencia puede manipularse, también la MBE. De hecho, se especula y opina mucho acerca de las potenciales derivadas no científicas de la MBE. Es decir, cómo las evidencias científicas (y, en su caso, las decisiones clínicas) en ocasiones se ven condicionadas por factores extra-científicos, de tipo empresarial, político-administrativo, de los propios investigadores y/o líderes de opinión, etcétera; todos ellos intereses particulares que intentan influir en las decisiones clínicas a través de la MBE.

Las interferencias que ensombrecen la MBE hay que situarlas en la actual tecnofilia(adoración a la tecnología). Tanto médicos como pacientes, gestores y políticos sobreestiman la efectividad y seguridad de las intervenciones: fármacos y tecnologías diagnósticas y terapéuticas. El principal motivo de esta sobreestimación es la enorme industria que vive del sesgo ajeno y que intenta influir en toda la cadena del conocimiento, desde en su generación hasta en la difusión y aplicación. Los médicos, por tanto, están inmersos en una cultura tecnofílicaaltamente manipulada.

La medicina es una disciplina amplia y compleja. La ciencia constituye una parte esencial de ella, pero la medicina no es sólo ciencia, también forman parte de ella la relación clínica, las habilidades de comunicación, la ética, el derecho y las normas o la gestión, entre otros. Pero es esencial que la medicina sea científica, por el bien de los pacientes y porque es lo que la diferencia de otras formas de sanación, las cuales pueden considerar también los otros aspectos de la medicina, pero carecen de validez científica. Precisamente porque es fundamental cuidar la parte científica de la medicina, tenemos que estar alerta de las derivadas no científicas que ha podido tener la MBE.